Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d’un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).

Le dossier doit obligatoirement comporter:

• Les informations administratives sur l’identité du patient, l’ identité de la personne de confiance
• La trace de la réflexion bénéfice/risque et de la stratégie diagnostique et thérapeutique et l’information donnée au patient (consentements)
• Le document médical indiquant le ou les motifs de l’hospitalisation,
• Des observations médicales,
• Des transmissions ciblées à minima une macrocible d’entrée
• Une lettre de liaison précisant le diagnostic de sortie et comprenant les conclusions des principaux examens pratiqués, les comptes rendus des explorations et des examens complémentaires, les indications et précautions pour le suivi du patient.
• Le ou les comptes rendus opératoires ou d’accouchement,
• Les documents relatifs à l’anesthésie,
• Les prescriptions thérapeutiques et les ordonnances, y compris celles de sortie,
• Les pièces faisant mention d’actes transfusionnels,
• Le dossier des soins infirmiers,
• Les antécédents et facteurs de risque ;
• Les autres pièces significatives: Bilans, Radios etc…

Chaque pièce du dossier comporte l’identité du patient (étiquette patient). Le dossier du patient ne doit pas être accessible au public (ergotron sous surveillance pour EMED, dossier papier stocké dans le PC Infirmier)

Une lettre de liaison est remise au patient avec les explications fournies par le médecin le jour de la sortie.

Elle permet la continuité des soins et comprend: l’identité du patient, ses antécédents et facteurs de risques, les conclusions de l’hospitalisation, les évènements marquants (transfusion, infections, chute …) et les résultats des examens ainsi que le traitement de sortie. On y retrouve également les coordonnées des services, des urgences et des secrétariats.

La lettre de liaison doit être  impérativement retrouvée dans le dossier du patient avec les ordonnances de sortie. Il exsite un Indicateur pour évaluer la qualité de la lettre de liaison réalisée par nos médecins en ambulatoire, en hospitalisation complète et en SSR = IQSS Lettre de Liaison.

FOCUS LIFEN

LIFEN est une plateforme sécurisée d’envois de documents médicaux. Cette Solution déployée au sein de nos établissements permet d’envoyer directement une lettre de liaison ou tout autre directement via une imprimante virtuelle vers le dossier du patient. elle permet aussi un evoi sécurisé vers le médecin traitant, et si le patient en possède, vers son Dossier Médical Partagé.

Le patient a le droit de demander l’accès son dossier patient (Loi N°2002-303 du 4 mars 2002 et décret N°2002-637 du 29 avril 2002)

Nos établissements sont garants de la conservation et de la confidentialité du dossier patient.

Le dossier patient est conservé 20 ans à compter du dernier passage du patient dans l’établissement, jusqu’aux 28 ans de l’enfant et 10 ans dans le cas d’une personne décédée. Le patient, ou les ayants droits d’un patient peuvent demander l’accès ou une copie du dossier par un formulaire spécifique disponible à l’accueil. Ce formulaire est ensuite adressé à la secrétaire de direction qui réalise les formalités pour préparer les éléments et les transmettre au patient.

La loi réglemente les délais de transmission des documents. Le délai de communication pour une demande de :

• documents de moins de 5 ans est de 8 jours
• documents de plus de 5 ans est porté à 2 mois

Les représentants des usagers, via la Commission des Usagers sont les garants du respect de cette procédure dans nos établissements.

Le passage en mode dégradé signifie que le dossier patient est inaccessible (coupure de liaison, panne dans l’établissement…). Il permet au personnel  d’avoir accès à une suite de fichiers PDF recensant des informations nécessaires à la continuité des soins (en version papier).

 Dans quel cas utiliser cette procédure ?  

Tous les cas où le système informatique d’enregistrement ou de planification du patient est indisponible pour diverses raisons :

– Arrêt pour maintenance,

– Panne d’un secteur : panne de tous les ordinateurs d’un seul service

– Panne généralisée : panne de tout le réseau de la clinique

Dès le constat d’une panne partielle ou totale, un premier diagnostic est réalisé en interne par le service informatique, avec éventuellement l’assistance de l’éditeur ou de l’hébergeur afin de juger de la pertinence du passage au mode dégradé.

Le passage au mode dégradé est applicable sur décision : Du Responsable des Systèmes d’Information en fonction des premiers éléments dont il a connaissance.

Si les premiers éléments n’indiquent pas un rétablissement estimé à moins de 30 minutes, le passage au mode dégradé s’applique avec l’aide du kite mode dégradé.

Les alertes sont constituées et diffusées par le service informatique.

Un kit Mode Dégradé  est mis à disposition dans chaque service. Il contient : des fiches de prescriptions, administrations, des demandes d’examens biologiques et radiologiques, des fiches de transmissions ciblées, des fiches de liaison service bloc et des demande de consultation. Il y a également un kit de survie composé d’une ramette de papier et d’un toner en cas de besoin sur chaque plateau.

Le passage en mode normal se fait sur approbation : Du Responsable des Systèmes d’information après que celui ci se soit assuré de la stabilité du système.

Si la panne informatique a durée moins de 6 heures et est située sur la même plage horaire organisationnelle (matin, midi, après-midi, soir, nuit), les professionnels de santé enregistrent les données à partir du support papier renseigné pendant le fonctionnement en mode dégradé.

Si la panne informatique est supérieure à 6 heures ou si elle dépasse la plage définie, les documents papier sont archivés dans le dossier et servent à la continuité de la prise en charge. Une transmission est notée dans le dossier informatique afin d’informer les utilisateurs de la présence de support papier.