De quoi s'agit-il ?
La Prise en charge en soins de suite et de réadaptation (SSR) , concerne des patients généralement issus des services de médecine et de chirurgie dans les suites d’une maladie ou d’une opération chirurgicale.
Le SSR a pour missions :
- la rééducation du patient pour lui permettre de retrouver une réelle autonomie afin qu’il recouvre au maximum les conditions de vie qui précédaient son séjour hospitalier.
Une structure autorisée en SSR assure: des soins médicaux, curatifs et palliatifs ; de la rééducation et réadaptation ; des actions de prévention et d’éducation thérapeutique ; la préparation et l’accompagnement au retour à domicile.
Les admissions en SSR sont organisées après une demande formalisée du médecin référent d’un secteur de chirurgie ou médecine vers le SSR de son choix, cela peut être en interne ou en externe, notamment pour le rapprochement du domicile patient. la demande est réalisée sur une application dédiée « Trajectoire ». À la réception de la demande, l’équipe soignante du service SSR (médecin, IDE) l’étudie et donne ou non leur accord pour l’admission. Cette évaluation est réalisée dans l’application trajectoire, une réponse est ainsi directement envoyée au service demandeur.
Dès son admission, le patient est évalué par le médecin et l’équipe paramédicale afin d’écrire avec lui son projet personnalisé de soins. Ce projet est un contrat qui doit être compris et accepté par le patient, son entourage et l’ensemble des acteurs de terrain.
Une fois par semaine, l’équipe pluridisciplinaire se retrouve pour une réunion qui a pour but d’évaluer l’ensemble des patients du service, de constater les progrès réalisés et de repérer les obstacles à la progression du patient.
L’équipe peut faire appel aux spécialistes de la clinique, à l’assistante sociale, au kinésithérapeute, à la diététicienne ou encore à la psychologue pour compléter la prise en charge.
Durant son séjour, la préservation ou le renforcement de l’autonomie du patient sera recherchée par les équipes. Pour cela, un planning d’activité est élaboré pour favoriser les temps d’échange. Des activités complémentaires peuvent être proposées pour les patients identifiés à risque de chute par exemple. Une évaluation des pratiques professionnelles nous a permis d’identifier ces patients à risques, de leur proposer des activités ou des aménagements de leur chambre pour limiter le risque de chute. Les accompagnants sont également intégrés à cette démarche d’information car leur participation est essentielle.
N’oubliez pas la barrière de lit est une contention , elle doit faire l’objet d’une prescription médicale, et doit être réévaluée.
Le retour à domicile dans de bonnes conditions est une préoccupation des équipes tout au long du séjour. L’autonomie du patient est évaluée, l’entourage est rencontré et l’assistante sociale procède à un bilan des aides à mettre en place éventuellement à domicile (aides ménagères…)
Les équipes peuvent également faire appel à des prestataires à domicile pour certaines prises en charge nécessitant des appareillages particuliers, ou des surveillances en lien avec les IDE à domicile.
Des conventions existent avec ces prestataires, le choix du prestataire appartient au patient.
Une liste des prestataires est disponible dans tous les services, rapprochez-vous de votre responsable pour la connaitre.
Des associations nous accompagnent également pour favoriser la réussite du retour à domicile (exemple Repér’âge).
Les prises en charge en SSR
En Hospitalisation Complète :
- SSR plaies et cicatrisation
- SSR oncologie
- SSR polyvalent
- SSR cardio
En Hospitalisation temps partiel :
- Urcv
- Programme ETP sur PEC médicale de l’obésité
- Programme ETP sur PEC IRC
- Traumatologie-orthopédie (PTH, PTG, fractures)
- Viscérale (colostomie, jéjunostomie, gastrostomie)
- Neurochirurgie
- ORL
- Oncologie mixte
- Médecine gériatrique : syndrome post-chute, perte d’autonomie
Projet personnalisé de soins
Il est recommandé d’effectuer dès les premiers jours suivants l’admission du patient en SSR, un projet personnalisé de soins. Ce projet est réalisé en équipe pluridisciplinaire, après une évaluation médicale du patient. Il permet de proposer au patient un projet de soin en adéquation avec ses besoins, ses conditions de vie et les soins à réaliser. Le patient ou ses proches selon sa capacité, doivent être en accord avec ce projet : le patient doit donc être informé des soins qui seront réalisés, de leur rythme, des régimes mis en place, des temps de kiné…. Une trace du projet personnalisé de soins, et de l’accord du patient doit être retrouvée dans un dossier de SSR. Chaque projet est personnalisé, en fonction des soins à effectuer, et du profil du patient. une réévaluation de ce projet doit être réalisée régulièrement, généralement de manière hebdomadaire pour réajuster si besoin les soins.
FOCUS
Trajectoire :
Trajectoire est une application permettant une ouverture de l’établissement vers tous les établissements de santé impliqués dans le projet dans toute la France.
Les demandes de transferts sont rédigées en équipe (projet social, projet médical, projet thérapeutique, antécédents et bilan d’autonomie)
Les demandes d’admissions sont étudiées en équipe pluridisciplinaire (médecin, assistante sociale, IDE, AS) afin d’évaluer au mieux la pertinence de l’admission dans not lits de SSR.
Elle permet de pouvoir trouver une place adaptée et ou proche du domicile du patient en SSR, en HAD ou en ULS.
